O grande mentor da Medicina Interna, William Osler, dizia no século XIX: “A Medicina é uma ciência de incerteza e uma arte de probabilidade”. Desde sua época até os dias atuais os médicos e os pacientes acostumaram-se a viver uma época de avanços, com aumento da qualidade de vida e dos anos vividos. 

William Osler também comentou que “Medicina se aprende à beira do leito, não nos anfiteatros”. Mal sabia que um século depois, os médicos estariam munidos de ultrassons portáteis e teriam em seu arsenal de diversos aparelhos que fazem diagnósticos de doenças cada vez mais específicas, e permitem o tratamento precoce.


                                        

                                                                        William Osler

    

    William Osler nem imaginava, mas o começo do século XXI seria marcado pelos exames ultrassensíveis. Esse termo define exames capazes de dar diagnósticos muito precocemente e dificilmente “deixam passar” alguma doença. Sua frase “o bom médico trata as doenças, mas o grande médico trata o paciente” começa a fazer agora ainda mais sentido. Explico o porquê:

 

    Um exame dificilmente consegue ser muito sensível e, ao mesmo tempo, muito específico. Os famosos valores de referência são “criados” baseado nessa pedra no sapato dos médicos. O teste da hemoglobina glicada para diabetes mellitus, por exemplo, é positivo quando maior que 6,5. Este valor foi definido por estatísticos como o valor abaixo do qual mais pessoas terão o pâncreas sadio, e acima do qual mais pessoas terão o pâncreas doente. Mas existem casos falso-positivos e falso-negativos. Como disse, 6,5 foi o valor mais acurado encontrado pelos estatísticos pra esse teste.

    Não pare de me acompanhar agora. Estou quase acabando a explicação técnica. No caso de exames ultrassensíveis, os estatísticos e os idealizadores do método optaram por gerar o menor número possível de casos falso-negativos. É como se eu baixasse o valor de referência da hemoglobina glicada pra 1. Todas pessoas que tivessem resultado maior que 1 teriam o pâncreas doente, mas, por se tratar de um valor absurdamente baixo, uma infinidade de pessoas com resultado maior que 1 teriam o pâncreas sadio. É isso que chamamos de um “exame ultrassensível”, mas pouco específico.

 

    Exemplos clássicos de exames ultrassensíveis são os exames de screening: mamografia para rastreio de câncer de mama e tomografia computadorizada para rastreio de câncer de pulmão em fumantes. O que as evidências mais imparciais mostram é que esses exames levam a uma taxa tão elevada de resultados falso-positivos que, colocando em uma balança, o que uma pessoa com câncer “verdadeiro” ganha de vida por ter tratado o câncer, a pessoa com câncer “falso” perde de vida por ter passado por uma terapia agressiva sem necessidade. 

 

    Também levamos em consideração a chamada “probabilidade pré-teste”, que é a chance que um indivíduo tem de ter determinada doença. A probabilidade pré-teste de câncer de próstata em mulheres, por exemplo, é zero. A probabilidade pré-teste de doença cardíaca em pacientes diabéticos, obesos, fumantes e com dor no peito aos esforços é altíssima. Levando esses dados aos extremos, se uma mulher tiver um resultado de PSA (antígeno prostático específico) muito elevado, mesmo que acima do resultado que indica câncer, é lógico pensar que ela não tem câncer de próstata. Essa foi uma exemplificação absurda, uma hipérbole, mas ocorre em menores graus na pesquisa de doença coronária (entupimento das artérias que leva ao infarto) em indivíduos assintomáticos, como explico no próximo parágrafo.

 

    Você já deve ter ouvido a história: “eu conheço uma vizinha que fez um check-up cardíaco, tinha um entupimento na coronária e colocou um stent. Isso evitou que ela tivesse um infarto”. É a mesma coisa de dizer: “e se Ronaldo Fenômeno não tivesse convulsionado na final da Copa do Mundo de 98? Seríamos agora hexacampeões”. Pacientes e médicos precisam compreender que vivemos na incerteza: na verdade, o fato de implantar um stent pode trazer um risco maior de ter infarto do que ter a lesão natural da sua coronária (depende do paciente). 

 

    É reconhecendo o que William Osler falou há mais de um século (“a Medicina é uma ciência da incerteza”) que alguns médicos conservadores têm lançado um olhar crítico sobre as recomendações atuais, principalmente no que se diz respeito aos tais exames “ultrassensíveis” feitos em pacientes com probabilidades pré-teste baixas. Este movimento se chama “Choosing Wisely” (https://www.choosingwisely.org) e é recomendado por várias sociedades médicas, tais como American Society of HematologyAmerican Academy of PediatricsAmerican College of CardiologyHeart Rhythm Society, entre outras. Esse movimento, segundo divulgação própria, “promove a conversa entre pacientes e médicos”. 


                        

 

    O médico seguidor do método Choosing Wisely basicamente firma um compromisso de personalizar o atendimento do paciente, seguindo criticamente as diretrizes internacionais e evitando excessos, atuando no intuito de entregar à pessoa que o procura exatamente o que ela precisa, nem mais, nem menos, de acordo com a sua probabilidade pré-teste. É o que William Osler falou sobre o grande médico: trata o paciente, não a doença.