A fibrilação atrial (FA) é uma arritmia complexa do átrio esquerdo. “Complexa” significa, neste caso, que possui vários mecanismos. O principal deles é a presença de extrassístoles nas veias pulmonares. Entretanto, a própria fibrilação atrial, quando instalada, produz mudanças estruturais e elétricas que, em última análise, geram ainda mais fibrilação atrial. É uma bola de neve. 

 

Estima-se que 2,2% da população brasileira possui FA (de Moraes, et al., 2019). É a arritmia mais prevalente da prática clínica. E pode trazer consequências graves para seus portadores: acidente vascular encefálico e evolução pra insuficiência cardíaca. O tratamento dessa arritmia é estudado já há muito tempo e se baseia na escolha entre: controlar o ritmo (ou seja, manter o paciente o maior tempo possível em ritmo sinusal) versus controlar a frequência (ou seja, desistir do ritmo sinusal e apenas conviver com a fibrilação atrial). Esse post vai resumir o histórico dessa terapia:

 

ERA DO AFFIRM – O trial ultrapassado que insistem em citar

 

O AFFIRM (Wyse, et al., 2002) foi o primeiro e maior estudo a comparar as estratégias de controle de frequência x controle de ritmo em pacientes com FA. Não houve diferença de mortalidade entre os dois grupos de pacientes. O primeiro problema é que esse trial estudou uma população de idade muito avançada e provavelmente com arritmia já em estágio muito complexo. O outro problema desse trial é que, nessa época, não foi testada a estratégia de ablação, que nem existia. O AFFIRM nos responde coisas importantes: (a) não é tão mal assim tratar FA de idosos apenas controlando a frequência, (b) os anti-arrítmicos têm potencial maléfico nos pacientes, visto que não conseguem reduzir a mortalidade dos pacientes com FA. Mas, apesar da vontade de muitos, não devemos generalizá-lo, pois a ablação surgiu com resultados promissores.

 

ERA DA ABLAÇÃO – a nova terapia que promete reduzir o impacto da fibrilação atrial na qualidade de vida, interromper sua história natural e quem sabe reduzir a mortalidade dos pacientes com FA

 

Em 1998, o notável médico francês Haissaguerre (Bordeaux, França) descreveu a ablação por cateteres em humanos. Na clássica figura do seu artigo publicado na New England (a maior revista médica do mundo), ele mostrava que a fibrilação atrial vinha, muitas vezes, de focos contidos dentro das veias pulmonares (Figura 1). Dava-se início a uma nova era: a ablação para isolar as veias pulmonares do restante do átrio esquerdo.


 

Figura 1. Figura do clássico estudo de Haisaguerre.

 

A ablação da fibrilação atrial mostra bons resultados quando a FA é paroxística e em indivíduos mais jovens (é aquela FA que começa e logo termina espontaneamente, porque o átrio ainda está saudável e não sustenta a arritmia) (Jais, et al., 2008). O controverso e famoso CABANA trial (2019) precisa ser citado, mas perdeu a chance de dar uma resposta definitiva sobre se a ablação realmente vai trazer desfechos mais robustos aos pacientes com FA. Em um estudo com metodologia pobre, modificada no decorrer da pesquisa, e com muitos vieses de tratamento, a ablação não conseguiu reduzir a mortalidade dos pacientes comparado com o uso de anti-arrítmicos, mas passou perto. O CABANA não respondeu nada, apenas criou mais dúvidas.

 

Para pacientes com insuficiência cardíaca, os dados são mais animadores: o CASTLE-AF e o AATAC mostram redução de mortalidade ou hospitalizações por insuficiência cardíaca descompensada em suas análises. 

 

 

ERA ATUAL

 

         Estamos testando e aprendendo novas formas de fazer ablação, como a crioablação, o isolamento de focos extra-venosos, a eletroporação... O protocolo Close to Cure (Duytschaever, et al., 2019), feito em pacientes altamente selecionados (jovens, com FA paroxística e com átrio esquerdo pequeno < 43 mm) consiste no emprego da técnica da radiofrequência com o apoio de uma ferramenta chamada SurePoint® ou Ablation Index®, um cálculo feito pelo software Carto® que estima a qualidade da lesão causada pela ablação. Se respeitados esses parâmetros e se feitas ablações com, no máximo, 6 mm de distância uma da outra, a recorrência da fibrilação atrial em dois anos foi de 0% (Figura 2).


Figura 2. Ablação de fibrilação atrial com Carto Univu® e técnica Close to Cure.

 

COMO É FEITA A ABLAÇÃO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL?

 

         Através de punções na virilha os cateteres sobem até o coração e fazem o procedimento da figura 2. O procedimento, normalmente feito sob anestesia geral, dura de 2 a 4 horas, e o paciente recebe alta no dia seguinte com orientações de evitar esforços físicos com a perna por 3 a 7 dias, medicamentos anti-arrítmicos por 3 meses e proteção gástrica por 1 mês.